ANEXO IV
CERTIFICADO Número: 

Denominación Comercial: 
Denominación Comercial en país de origen: 
Principio Activo:
Formula:
Cada dosis de ….. mL contiene:

Forma Farmacéutica: 
Presentación:

Número de Registro Sanitario: 

N° de Lote de la Vacuna:     Fecha de Elaboración:      Fecha de Vencimiento:
Número de unidades a ingresar:  dosis.

Fecha de ingreso del producto a depósito: 

Titular del Registro Sanitario en país de origen: 

Nombre – Dirección del/los fabricantes/indicando que proceso lleva a cabo:
Elaborador del principio Activo:
Elaborador del producto terminado: 

Nombre - Dirección del depósito:

Nombre del Director Técnico Responsable:

Asunción,  de ……. de 2022.
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